様式第４号（第６条第４号関係） 経営革新等計画書 平成 住 所 氏 名 法人の名称及 び代表者氏名 Ｔ Ｅ Ｌ １ ２ 年 月 印 ( ) 企業の概要 資本金 千円 従業員数 常雇 人 ﾊﾟｰﾄ・臨時 現在の事業内容（複数の事業を行っている場合はその内容も記載して下さい。） 経営革新等の概要 （１）融資対象 ○印 １ １ １ １ １ １ １ ２ ３ ４ ５ 日 （１）異業種の事業への進出 （２）新商品等の研究開発 （３）経営革新計画承認（旧創造法の認定） （３）経営革新計画承認（旧創造法の認定）※あっせん小口枠 （４）地域産業資源活用事業計画の認定 （５）フクオカベンチャーマーケットでのプレゼンテーション （６）ＩＳＯ9000又は14000シリーズの導入 異業種をおこなうための分社化１年未満 常用雇用者を新たに１人以上雇用する計画を有する 福岡県中小企業技術・経営力評価制度又は(旧)フクオカ成長企業評価 制度利用 地域中小企業支援協議会において重点支援を受ける 人 コード 171801 171803 175001 175008 175007 175003 175006 171804 175009 175010 175011 （２）概要 ※ 融資対象となる事業等の内容、スケジュール等について記載し、詳細については必要に応じ資料を 詳細については必要に応じ資料を 添付すること。また、経営革新承認、創造法認定及び地域産業資源活用事業計画認定については、 添付する 必ず承認又は認定関係書類一式を添付すること。 ３ 設備投資の内容 年月 設備の内容（名称等） 合計 ４ － 運転資金の内容 年月 ５ 量 単 － 価 金 （単位：千円） 額 － （単位：千円） 金 額 運転資金の内容 合計 数 － 資金調達計画 本制度に よる借入 （単位：千円） 政府系金融機 関から借入 民間金融機関 からの借入 自己資金 その他 合 計 所要額 ６ 収支計画 科 目 売 上 実施後１年目 体 うち融資対象事業分※ 額 金 額 全 金 全 金 ２ 年 体 額 （単位：千円） 目 うち融資対象事業分※ 金 高 収 入 支 営業外収入 雑 収 入 計（Ａ） 売上原価 人 件 費 営業経費 減価償却費 支払利息 出 ※ ※ ７ 計（Ｂ） Ａ－Ｂ 融資対象１（３）については、記入不要 融資対象３については、「全体欄」のみ記入し「うち融資対象事業分※」欄の記入不要 雇用計画（融資対象３の場合のみ記入。その他の場合は記入不要。） 申込日における常用雇用者数 申込日から１年後の常用雇用者 （Ａ） 数（予定） （Ｂ） 人 ※（Ａ）＜（Ｂ）となっていること。 （注）ＮＰＯ法人の場合、「資本金」の欄は、記入不要。 人 額
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