源泉徴収選択口座内配当等受入開始・終了届出書 藍澤證券株式会社 御中 平成 〒 TEL ― ― 年 月 ― お届出印鑑 (フリガナ) ご 住 所 日 (フリガナ) 生 年 月 日 ご 氏 名 □明治 □大正 □昭和 □平成 年 月 日 ※ 太枠内をご記入いただき、弊社へのお届出印鑑をご捺印ください。 源泉徴収選択口座内配当等 受入開始 源泉徴収選択口座内配当等 受入終了 ※ 貴社が支払いの取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座 に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れを依頼し、租税特別措置 法令第 37 条の 11 の 6 第 1 項の規定に基づきこの旨届け出ます。 貴社が支払いの取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座 に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れをやめたいので、租税特 別措置法令第 37 条の 11 の 6 第 3 項の規定に基づきこの旨届け出ます。 太枠内いずれかのお手続きを選択のうえ『○』をご記載ください。 受入開始日または 終了日 平成 年 月 【社用欄】 特定上場株式配 当等勘定が設け られた源泉徴収 選択口座が開設 されている金融 商品取引業者等 の営業所 入力印 日 営業所等の受付印 所在地 部支店名 部店 コード Ｎ 検印 口座番号 扱者 コード
© Copyright 2024 ExpyDoc
