別記第１号様式（甲）（表）（第５条関係）ハッピーマザー出産助成金支給申請書兼請求書平成渋谷区長年月日殿渋谷区に出産日の３か月前から居住 (住民登録 )し、申請日現在、引き続き渋谷区に居住 (住民登録 )していますので、出産の事実に基づいて、必要書類を添付のうえ、下記のとおり申請します。支給決定した出産助成金については、下記振込指定口座に振り込みをお願いします。フリガナ申請人（出産した人）氏名㊞生年月日年月日㊞出生児氏名出産年月日年月日〒住所渋谷区等電話番号加入健康保険名称 (※１)助成金限度額助成金限度額 (Ａ) 助成金額の計算円平成 27 年 4 月 1 日以降に出産の場合 100,000 円 (※１) 平成 27 年 3 月 31 日以前に出産の場合付加給付の金額 (Ｂ) 80,000 円円 (※２) (※２)付加給付の金額加入している健康保険から出産育児一時金の付加申請金額（Ａ）-（Ｂ）給付がある場合は、その金額。付加給付がない場 ※助成金額は区が決定円します。振込指定口座(出産した人の口座を記入してください。) 金融機関名支店名支払希望合は、0 円と記載してください。 1 普通口座金融機関 2 当座番号コードコードフリガナ口座名義 ☆ 申請期限は出産した日から１年以内です。【区処理欄】申請受付印出生の事実住民票窓・郵住民日年月日付加給付金母子手帳 □ 決定通知書 □ 住民記録 □ 冊子等 □ その他給付係確認年月日□ 助成金限度額円付加給付金額円支給決定金額円