取引店 口座番号 係 96007101 ご記入例 特定口座・非課税口座からの払出しに係る出入庫依頼書 野村證券株式会社 ﾄ ｳ ｷ ｮ ｳ ﾄ フリガナ おところ 20XX ご記入日（西暦） ﾁ ｭ ｳ ｵ ｳ ｸ 年 XX 月 XX 日 ﾆ ﾎ ﾝ ﾊ ﾞ ｼ 東京都中央区日本橋１−９−１ ノ ム ラ フリガナ 野村 おなまえ タ ロ ウ 太郎 生年月日 □明治 □昭和 □大正 □平成 3 0年１ 月 1 日 特定口座または非課税口座から払出し、引き続き保護預りとするため、以下の上場株式等について、保護預り口座における出入庫の処 特定口座から払出しがある場合は、６に○をつけ、カッコ内に「新株予約権行使」と ご記入ください。 理を依頼いたします。 払出し事由（該当番号を○で囲んでください）（※特定口座からの払出しがある場合、ご記入ください。） １．担保提供 ２．貸付 上場株式等の明細 銘柄コード ３．相続・贈与 ４．特定口座以外での譲渡 ５．自己保管 ６．その他（ 新株予約権行使 （株式：株数、CB：千円単位、ETF：口数、新株予約権：個数） ） ［ 社用欄 ］ 銘柄名 数量 ○○○○新株予約権 4,000 □ □ 特定口座 △△△△新株予約権 3,000 □ □ 特定口座 非課税口座 預り番号 預り区分 非課税口座 □ 特定口座 □ 非課税口座 一般預りへ払出す預りをご記入のうえ、預り区分にチェックください。 □ □ 特定口座 □ □ 特定口座 □ □ 特定口座 □ □ 特定口座 □ □ 特定口座 非課税口座 非課税口座 非課税口座 非課税口座 非課税口座 注） 特定口座および非課税口座から引き出した上場株式等は、再度、特定口座・非課税口座へ □ 特定口座 組入れることはできません。 □ 非課税口座 同一銘柄の特定口座・非課税口座の預りがある場合はそれぞれの数量でご記入ください。 注） 特定口座および非課税口座から引き出した上場株式等は、再度、特定口座・非課税口座へ組入れることはできません。 同一銘柄の特定口座・非課税口座の預りがある場合はそれぞれの数量でご記入ください。 【 社 用 欄 】 ※包括特定口座の場合は必ずチェック ⇒ 本支店 口座番号 NISA預り・特定預り ⇒ 一般預り 受付者 確認者 特定預り 区分変更 照合 No.96007W-R(10)( 14.1)
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