記入方法－

取引店
口座番号
係
ご記入例
特定口座・非課税口座からの払出しに係る出入庫依頼書
野村證券株式会社
ご記入日（西暦）
ﾄｳｷｮｳﾄ
フリガナ
おところ
ﾁｭｳｵｳｸ
20XX 年 XX
月
XX
日
ﾆﾎﾝﾊﾞｼ
東京都中央区日本橋１−９−１
ノムラ
フリガナ
野村
おなまえ
タロウ
太郎
生年月日

□明治 □昭和
□大正 □平成
3 0 年１月 1 日
特定口座または非課税口座から払出し、引き続き保護預りとするため、以下の上場株式等について、保護預り口座における出入庫の
特定口座から払出しがある場合は、６に○をつけ、カッコ内に「新株予約権行使」と
ご記入ください。
払出し事由（該当番号を○で囲んでください）（※特定口座からの払出しがある場合、ご記入ください。）
処理を依頼いたします。
１．担保提供
２．貸付
３．相続・贈与
４．特定口座以外での譲渡
【上場株式等の明細】
銘柄コード
５．自己保管
６．その他（新株予約権行使）
（株式：株数、CB：千円単位、ETF：口数、投資信託：口数、新株予約権：個数）
銘柄名
数量
預り区分
勘定年分
備考
○○○新株予約権
4,000
□

□
△△△新株予約権
3,000
□ 特定口座
□ 非課税口座

□

□
□ 特定口座
□平成 26 年 □平成 27 年
□ 特定口座
□ 非課税口座
□平成 26 年 □平成 27 年
□平成 28 年 □平成 29 年
□ 特定口座
□平成 26 年 □平成 27 年
□ 特定口座
□ 非課税口座
□平成 26 年 □平成 27 年
□平成 28 年 □平成 29 年
□ 特定口座
□平成 26 年 □平成 27 年
□平成 26 年 □平成 27 年
□平成 28 年 □平成 29 年
特定口座
非課税口座
平成 26 年
平成 28 年
□平成 27 年
□平成 29 年
一般預りへ払出す預りをご記入のうえ、「預り区分」にチェックしてください。
□ 非課税口座
□平成 28 年 □平成 29 年
「預り区分」は、特定口座預りの場合は、「特定口座」に、
□ 特定口座
□平成 26 年 □平成 27 年
□ 非課税口座
□平成 28 年 □平成 29 年
NISA預りの場合は、「非課税口座」にチェックしてください。
「預り区分」で「非課税口座」にチェックされた場合は、併せて「勘定年分」にもチェックしてください。
□ 非課税口座
□平成 28 年 □平成 29 年
注）特定口座および非課税口座から引き出した上場株式等は、再度、特定口座・非課税口座へ
□ 非課税口座
□平成 28 年 □平成 29 年
組入れることはできません。
□ 特定口座
□平成 26 年 □平成 27 年
□
非課税口座
□平成 28 年 □平成 29 年
同一銘柄の特定口座・非課税口座の預りがある場合はそれぞれの数量でご記入ください。
注）特定口座および非課税口座から引き出した上場株式等は、再度、特定口座・非課税口座へ組入れることはできません。
同一銘柄の特定口座・非課税口座の預りがある場合はそれぞれの数量でご記入ください。
「預り区分」で「非課税口座」にチェックされた場合は、併せて「勘定年分」もチェックしてください。
【社
用
欄】
※包括特定口座の場合は必ずチェック ⇒
本支店
口座番号
NISA預り・特定預り
⇒
受
付
一般預り
日
付
印
受付者
確認者
特定預り
区分変更
照合
No.96007W-R(10)( 15.1)

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