第８号様式 船橋市自転車等駐車場利用廃止届 平成 年 月 日 船橋市長 あて 住 所 氏 名 電 話 〒 次のとおり船橋市自転車等駐車場の月ぎめ利用を廃止したいので、船橋市 自転車等駐車場条例施行規則第１３条の規定により、届け出ます。 住 所 氏 名 駐車場名 駅 整理番号 使用料等を 納めた期間 備 許可年月日 平成 年 月 自転車等駐車場 平成 から 平成 年 月 年 日 月 まで 考 注：船橋市自転車等駐車場使用料等領収書兼利用許可通知書及び船橋市自転車 等駐車場利用票（ステッカー）を添付すること。 口 座 振 込 依 頼 書 平成 年 月 日 私が船橋市から受領する、船橋市自転車等駐車場月ぎめ使用料等 の還付金は、下記の預金口座に振り込んでください。 住 所 依頼者氏名 印 （フリガナ） 預金名義 還付金額 円 振込銀行 口座番号 銀行 普 当 支店 委 任 状 私は、下記の者を代理人と定め次の権限を委任します。 住 所 （代理人） 氏 名 委 任 事 項 船橋市から受ける（件名）船橋市自転車等駐車場使用料等 円 を 受 領 す る こ と 。 平成 年 住 月 日 所 （委任者） 氏 印 名 船 橋 市 長 宛 平成 船橋市会計管理者 年 月 日 あて 住 所： 氏 名： 印 船橋市に対し私が有する債権等の支払は、下記口座にお振り込みください。 なお、下記の口座名義は、私の名称とは異なりますが、私の口座に間違いな いので申し添えます。 記 振込先口座 普通・当座・その他（ フリガナ 口座名義 銀行 ） 支店 口座番号
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