別記様式（第５条関係） 小 平 市 技 能 功 労 者 推 薦 書 年 小平市長 月 日 殿 所在地 団体の名称 代表者名 印 ○ 電話番号 小平市技能功労者表彰要綱第５条の規定により、次の者を推薦します。 １ 推薦する者の身上 ふりがな 氏 生 年 月 日 名 住 年 年 月 日生 歳 所 電 話 番 事 業 所 の 名 称 事 業 所 の 所 在 地 技 能 職 の 名 称 ( 簡 単 な 説 明 ) 賞 免 備 齢 罰 許 ・ 資 格 考 注 １ 年齢は、１１月１０日現在の満年齢を記入してください。 ２ 推薦する者の写真（白黒、カラーのいずれも可）を１枚添付してください。 号 ２ 推薦内容 ① 卓越した技能 ② 技能技術の発展向 上に係る功績及び 産業振興への貢献 ③ 後進の指導育成 ④ 現在の就業状態 備 ３ 職 備 考 推薦する者の職歴 種 自営又は勤務の別 事 業 所 の 名 称 考 従 事 自 至 年 年 月 月 年 月 自 至 年 年 月 月 年 月 自 至 年 年 月 月 年 月 自 至 年 年 月 月 年 月 延べ 期 年 間 月
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