委 任 状 平成 年 月 日 代 理 人 住 所 （ 窓口へ行く人 ） 氏 名 私は、上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 委 任 者 住 所 （ お願いする人 ） 氏 名 印 委任事項の番号に〇をつけてください。また、必要な年度も記入してください。 1 市県民税 所得・課税証明書 の取得 ・必要年度 ： 平成 年度 委 2 固定資産税証明書（評価・公課） の取得 ・必要年度 ： 平成 年度 任 3 名寄帳 の取得 ・必要年度 ： 平成 年度 4 納税証明書 の取得 ・必要年度 ： 平成 年度 5 完納証明書 の取得 事 項 6 その他（ ）
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