※業者番号 － ※新規 ※更新 ※の部分は記入しないでください。 ※ 区 分 １ ２ ３ ４ ５ ６ ※確認 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書兼委任状 （土浦市独自様式） (役務の提供及び物品納入） 平成 （申請先）土 浦 市 長 年 月 日 平成２９年度における役務の提供及び物品納入に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお，この申請書及び添付書類の内容については，事実と相違しないことを誓約します。 【本 社】 フ リ ガ ナ 商号又は名称 代表者職名 フ リ ガ ナ 実印 代表者氏名 郵 便 番 号 所 在 〒 ― 地 （住所地） 電 話 番 号 - - 市外局番－市内局番－番号 ＦＡＸ 番号 - - 市外局番－市内局番－番号 千円 総従業員数 資本金 人 営業年数 年 【年間委任を受ける支店又は営業所等】※委任先を設定しない場合は記入しないでください 受任先の名称 受任者の職名 フ リ ガ ナ 印 受任者の氏名 郵 便 番 号 〒 ― 所 在 地 （住所地） 電 話 番 号 - - 市外局番－市内局番－番号 ＦＡＸ 番号 - - 市外局番－市内局番－番号 上記の者を代理人と定め，下記事項に関する権限を委任します。 委任事項 委任期間 （１）見積り及び入札に関する一切の件 （３）契約の履行に関する一切の件 （５）復代理人の選任に関する一切の件 平成29年6月1日 （２）契約の締結に関する一切の件 （４）代金の請求及び受領に関する一切の件 （６）その他上記に附帯する一切の件 ～ 平成30年5月31日 ※業者番号 － ※新規 ※更新 記入しない ※の部分は記入しないでください。 ※ 区 分 １ ２ ３ ４ ５ ６ ※確認 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書兼委任状 （土浦市独自様式） (建設工事） 部門を確認すること 平成 （申請先）土 浦 市 長 年 月 日 平成○○年度における建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお，この申請書及び添付書類の内容については，事実と相違しないことを誓約します。 【本 社】 フ リ ガ ナ ツチウラシソウムブ 商号又は名称 代表者職名 フ リ ガ ナ 「カブシキガイシャ」等のフリガナは不要 土浦市総務部㈱ ㈱と㈲のみ略して可 代表取締役 代表取締役，理事長等 イバラキ ケンイチ 茨城 県一 郵 便 番 号 〒 所 茨城県土浦市大和町９－１ 在 地 （住所地） 300 実印 姓と名の間を空けること 代表者氏名 ― 8686 ウララビル 電 話 番 号 029 - 826 - 1111 市外局番－市内局番－番号 ＦＡＸ 番号 029 - 826 - 3404 市外局番－市内局番－番号 100,000 資本金 千円 総従業員数 1,000 30 人 営業年数 年 契約等の権限を委任する場合のみ記入 （単なる事務担当者や申請手続き担当者等は記入しないで下さい） 【年間委任を受ける支店又は営業所等】※委任先を設定しない場合は記入しないでください 受任先の名称 高津支店 本社内の役員に委任する場合は「本社」と記入 本社内の部署に委任する場合は部署名を記入 （会社名は記入しないこと） 受任者の職名 高津支店長 フ リ ガ ナ ツチウラ ジョウシュ 印 受任者の氏名 土浦 城主 郵 便 番 号 〒 所 在 地 300 代表者と同一人は不可 ― 0812 茨城県土浦市下高津２－７－３６ （住所地） 電 話 番 号 029 - 826 - 1111 市外局番－市内局番－番号 ＦＡＸ 番号 029 - 823 - 9220 市外局番－市内局番－番号 上記の者を代理人と定め，下記事項に関する権限を委任します。 委任事項 委任期間 （１）見積り及び入札に関する一切の件 （３）契約の履行に関する一切の件 （５）復代理人の選任に関する一切の件 平成○○年○月○日 （２）契約の締結に関する一切の件 （４）代金の請求及び受領に関する一切の件 （６）その他上記に附帯する一切の件 ～ 平成○○年○月○○日
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