コピー可東京都看護協会平成２７年度医療安全管理者養成研修申込書様式 3-① 研修コード：１４０７０ ※受付№ 性別ふりがな氏名年齢いずれかに✔をつけてください男・女実務年数会員 No. 年目 □ 非会員歳施設規模病床数施設№（４桁）施設名施設住所〒職位（該当するところに✔) □看護部長職 □副部長職 □師長職 □主任職 □スタッフ □その他（ □ 東京都看護協会会員 TEL：床内線（勤務領域 □副師長職 □病棟（） □外来（ □その他（医療安全に関する役割について ※経験年数（該当するところすべてに記入してください） □専従の医療安全管理者（年月～年月）（ □専任の医療安全管理者（年月～年月）（ □施設内の医療安全委員（年月～年月）（ □部署内の医療安全委員（年月～年月）（ □その他（）（年月～年月）（）科）科））年年年年年ヶ月）ヶ月）ヶ月）ヶ月）ヶ月）医療安全に関する施設の状況（該当するところに✔) □専従の医療安全管理者がいる □専任の医療安全管理者がいるあなたの受講動機と医療安全で課題と思っていることについて簡潔にお書き下さい。＜受講動機＞＜あなたの施設で医療安全について課題と思っていること＞ ☞裏面もあります【看護部門責任者(看護部長)の推薦】 ※看護部門責任者の方は病院長の推薦が必要です。＊申込者の管理上の実績や今後の期待等をお書きください。推薦者職位推薦者氏名印 ●個人情報の取り扱いについて、当協会の個人情報管理規定に基づき、個人情報の取得・利用を適切に行います。研修会のお申込に際して提供していただく個人情報に関して、研修会に伴う書類作成・発送に用い、この利用範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。様式 3-② 【医療安全に関する研修の受講歴】（該当するところに✔) □受講歴あり □受講歴なし＊「受講歴あり」とお答えの方にご記入をお願いいたします。研修名主催研修期間・時間