平成 27 年度訪 問 看 護 研 修 受講申込書 平成 27 年 申 込 日 月 日 ＊□枠は，該当するものにレ印をつけてください。 研修名【 看護協会 会員区分 】 □会員 □非会員 日本訪問看護振興財団 訪問看護 e-ラーニング受講 会員番号 性別 男・女 ふりがな 氏 名 住 所 〒 所 属 （就業先） 取得免許 施設名： 所在地 〒 生年月日 年 － 月 自宅 TEL 携帯電話番号 ＴＥＬ ＦＡＸ － □ 保 健 師 □助 産 師 □看 護 師 □准看護師 看 ＊免許取得後の看護実務経験年数 護 （保 年，助 年，看 の □無 職 ＊訪問看護実務経験 □有 経験年数（ 年 ヵ月） 歴 現 在 の 状 況 □修了 年，准 現在，就業中（内定含む）の方 □病 院 □訪問看護従事( □診療所・クリニック □訪問看護以外 □訪問看護ステーション □病棟 □福祉施設 □外来 □その他（ ） □その他 職位について（管理者・師長・スタッフ等） （ ） □未受講 日( 歳) － － － － 介護支援専門員資格 － － － － ：□有 □無 年） 現在，未就業の方 年) 未就業期間 （退職年月日 年 年 ヵ月 月） 就業の意向有無 □有（訪問看護・訪問看護以外） □無 ＊受講動機 ① ② ＊受講後の業務，就職などの予定について 受 講 の 動 機 ・ 課 題 等 ＊研修受講の①課題，②目標などについて 『最新・訪問看護研修テキスト ステップ１』 購入希望 （ □有 □無 ） ※記載された個人の情報は，講習会採否に使用します。但し，受講が決定した場合は以下の目的で使用します。 （１）受講生名簿 （２）緊急連絡網 （３）保険の手続き （４）研修会案内の送付 （５）統計及び分析
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