＜様式5-①＞申込日：平成27年　月　日認定看護管理者ファーストレベル教育課程申込書 ▲受付№ 公益社団法人　千葉県看護協会 ▲受講№ ▲については協会が記入開催期間　：平成27年6月12日～7月28日施設内推薦順位受講要件　（※当てはまるもの全てにレを入れ、空欄に必要事項を記入してください） □　日本国の看護師免許を有する者 □　看護師免許を取得後、実務経験が通算5年以上ある者（准看護師経験は含まない） ◇看護師免許を取得した学校名　【　年度卒業】 □　管理的業務に関心があり、管理的業務に従事することを期待されている者 □　受講年度に全課程を修了可能である者千葉県看護協会員の有無会員番号会員　・　非会員免許取得後の実務経験年数保健師年助産師年看護師合計年生年月日年齢昭和　・　平成　ふりがな氏　名月年性別年男　・　女日〒　自宅住所設置主体施　設　名（）〒　施設住所勤務場所・現職位受講動機職位（現在相当する職位をレしてください） □看護部長職　□副看護部長　□師長職 □副師長　□主任職　□副主任　□スタッフ・自主的に希望・（現在の職位の年数年　ヶ月）に勧められて・その他（勤務領域 □病棟 □外来 □その他（））未履修教科目のある方のみ未履修教科目名を記載してください推薦者役職　A 氏名　印 ●個人情報の取扱いについて、当協会の個人情報保護規定に基づき、個人情報の取得・利用を適切に行います。研修会の申込に関して提出していただく個人情報は研修に伴う書類作成・発送に用い、この利用範囲を超えて個人情報を取り扱うことは致しません。 ●非会員の方でも応募可能です。 ●推薦がなくても応募可能です。公益社団法人千葉県看護協会＜様式5-②＞申込日：平成27年　月　日認定看護管理者ファーストレベル教育課程申込書公益社団法人　千葉県看護協会（※必ず受講者が記入すること。記載がないものは受付できません）受講動機氏名　自主的に希望・（　）に勧められて・その他（　）この研修におけるあなたの受講動機を書いてくださいこの研修におけるあなたの課題を具体的に書いてください公益社団法人千葉県看護協会