コピー可東京都看護協会平成 28 年度医療安全管理者養成研修申込書様式 3-① 参加要件 □ □ □ □ （全て当てはまるか確認し☑を入れてください）看護職としての実務経験が 5 年以上ある。＊准看護師経験は含まない現在、医療安全管理者の任にある、または今後、その役割を担う予定である。７日間の全日程に参加できる。（42 時間全ての時間数を受講できる）６ヶ月後のフォローアップ研修（H29 年 1 月 17 日）に参加できる。 ※受付№ 性別ふりがな氏名年齢いずれかに✔をつけてください男・女実務年数会員 No. 年目 □ 非会員歳施設規模病床数施設№（４桁）施設名施設住所〒職位（該当するところに✔) □看護部長職 □副部長職 □師長職 □主任職 □スタッフ □その他（ □ 東京都看護協会会員 TEL：床内線（勤務領域 □副師長職 □病棟（） □外来（ □その他（）科）科））あなたの受講動機と医療安全で課題と思っていることについて簡潔にお書き下さい。＜受講動機＞＜あなたの施設で医療安全について課題と思っていること＞【看護部門責任者(看護部長)の推薦】 ※看護部門責任者の方は病院長の推薦が必要です。＊申込者の管理上の実績や今後の期待等をお書きください。推薦者職位推薦者氏名印 ●個人情報の取り扱いについて、当協会の個人情報管理規定に基づき、個人情報の取得・利用を適切に行います。研修会のお申込に際して提供していただく個人情報に関して、研修会に伴う書類作成・発送に用い、この利用範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。