見本
（様式は定めておりません。参考にしてください）
委
任
状
尼崎市長あて
平成２７年
×月××日
（表記の継続）
□土地
《窓口に来られる人》
尼崎市
番地
尼崎市
番地
尼崎市
番地
尼崎市
番地
尼崎市
番地
尼崎市
番地
□家屋
住所
大阪市北区芝田○町目××−△△
私は、
□土地
□家屋
を
氏名
立花
花子
□土地
□家屋
代理人と定め、税務証明の交付申請及び
□土地
□家屋
受領に関する一切の権限を委任します。
□土地
□家屋
住所 尼崎市東七松町 1 丁目 23-1
□土地
□家屋
委任者
氏名
尼崎
太郎
尼崎
《証明の必要な人》
印