委任状
糸島市長
様
代理人（窓口に来られる人）
住所
氏名
私は上記の者を代理人と定め、個人番号（「行政手続における特定の個人を識別する
ための番号の利用等に関する法律」に定める個人番号）を提供する権限を委任します。
平成
年
月
日
委任者（納税義務者）
住所
氏名
印
○
（必ず、委任者の方が自書押印してください。）
※ 委任者の番号確認書類（個人番号（マイナンバー）カード又は通知カード（それぞ
れ写しでも構いません。
）
）と代理人の身元確認書類（運転免許証など）が別途必要
です。