通知カード受領申請書兼委任状 (PDF：71.3KB)

通知カード受領申請書　兼　委任状
瀬戸内市長　殿
以下の太枠内を記入してください
平成　年　月　日
【申請者】(通知カードの本人)
牛窓町
瀬戸内市邑久町
長船町
住所
フリガナ
氏名
印
性別
生年月日
明・大・昭・平　年　月　日
電話番号
男　・　女
フリガナ
世帯主名
※申請者が世帯主である場合は、世帯主氏名は省略できます
※必ず本人確認書類（原本）を持参してください
※必ず申請者氏名欄は押印してください。
受領者が任意代理人（同一地番でも、世帯が違う人が窓口に来られるときも含みます）である場合に
次の代理人の欄も記入してください
わたし宛に送付された世帯全員分のマイナンバー通知カードの書類を下記の者に申請・受領する
権限を委任します
【代理人】（窓口に来られる人）
住所
フリガナ
申請者
との関
係
氏名
電話番号
生年月日
明・大・昭・平　年　月　日
代理人が来庁した場合は、以下のものが必要です
①受け取りを希望される通知カードの名義人の本人確認書類を持参してください（原本）
②代理権を証する書類（別紙「通知カードの交付について」を参照）
③代理人の本人確認書類（原本）
（以下は受領時に記入してください）
通知カードを受領しました
受領年月日
受領者署名
平成　年　月　日
本人確認書類
免許証・パスポート・住基カード・在留カード等
保険証・（
）
代理人本人確認書類
免許証・パスポート・住基カード・在留カード等
保険証・（
）
印
委任状等

Download Report