通知カード受領申請書 兼 委任状 瀬戸内市長 殿 以下の太枠内を記入してください 平成 年 月 日 【申請者】(通知カードの本人) 牛窓町 瀬戸内市 邑久町 長船町 住所 フリガナ 氏名 印 性別 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 電話番号 男 ・ 女 フリガナ 世帯主名 ※申請者が世帯主である場合は、世帯主氏名は省略できます ※必ず本人確認書類(原本)を持参してください ※必ず申請者氏名欄は押印してください。 受領者が任意代理人(同一地番でも、世帯が違う人が窓口に来られるときも含みます)である場合に 次の代理人の欄も記入してください わたし宛に送付された世帯全員分のマイナンバー通知カードの書類を下記の者に申請・受領する 権限を委任します 【代理人】(窓口に来られる人) 住所 フリガナ 申請者 との関 係 氏名 電話番号 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 代理人が来庁した場合は、以下のものが必要です ①受け取りを希望される通知カードの名義人の本人確認書類を持参してください(原本) ②代理権を証する書類(別紙「通知カードの交付について」を参照) ③代理人の本人確認書類(原本) (以下は受領時に記入してください) 通知カードを受領しました 受領年月日 受領者署名 平成 年 月 日 本人確認書類 免許証・パスポート・住基カード・在留カード等 保険証・( ) 代理人本人確認書類 免許証・パスポート・住基カード・在留カード等 保険証・( ) 印 委任状等
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