記載例投票用紙等の請求書兼宣誓書 ※千葉県内の市区町村に転出された方は、｢引き続き県内に住所を有する旨の証明書｣の添付が必要になります。この証明書は各市区町村の市民課等で無料交付されます。添付されないと、投票用紙等の交付はできませんので、ご注意ください。・４月１１日 (土 )以前に千葉県外に転出される方は、投票できませんのでご注意ください。（ふりがな）氏名 ○○○○ ○○○○ ○○ ○○○ 生年月日明大昭平５０．６．２１生〒○○○－○○○○ 現住所 (投票用紙等送付先) ○○県○○市○○町 ○ ― ○○ ― ○ （方書）【連絡先電話番号０４７―４３６－２７３３】選挙人名簿に記載されている〒２７３－８５０１住船橋市湊町２－１０－２５所＊投票用紙等の送付先住所は、方書（～様方、滞在場所等）を忘れずにご記入下さい。私は、平成27年4月12日執行の千葉県議会議員一般選挙の当日次の事由に該当する見込みなので、下の記載が真実に相違ないことを誓い、併せて投票用紙等の交付を請求します。平成２７年４月 ○○日船橋市選挙管理委員会委員長あて不在者投票事由：次の１～５の事由を選んで、番号を○で囲んでください。１仕事など（仕事・学業・地域行事・冠婚葬祭・その他）に従事。２旅行など（１以外の用事又は事故）で投票区外に外出・滞在。３病気など（疾病・負傷・出産・身体障害等）のため歩行困難。刑事施設等に収容。５住所移転のため、他の市区町村に居住。 ○千葉県議会議員一般選挙の候補者一覧の同封を希望しない場合は、下欄□に✔をご記入下さい。 ✔が無い場合は投票用紙の発送は４月３日（金）以降になります。候補者一覧の同封を希望しない受付ご希望により□に✔をご記入下さい。入力