記載例 投票用紙等の請求書兼宣誓 書 ※千葉県内の市区町村に転出された方は、「引き続き県内に住所を有する旨の証明書」 の添付が必要になります。この証明書は各市区町村の市民課等で無料交付されます。 添付されないと、投票用紙等の交付はできませんので、ご注意ください。 ・ 4 月 1 1 日 (土 )以 前 に 千 葉 県 外 に 転 出 さ れ る 方 は 、 投 票 で き ま せ ん の で ご 注 意 く だ さ い 。 (ふりがな) 氏 名 ○○○○ ○○○○ ○○ ○○○ 生 年 月 日 明 大 昭 平 50.6 .21 生 〒○○○-○○○○ 現住所 (投票用紙等送付先) ○○県○○市○○町 ○ ― ○○ ― ○ (方書 )【連絡先電話番号047―436-2733】 選挙人名簿に記載されている 〒273-8501 住 船橋市 湊町2-10-25 所 *投票用紙等の送付先住所は、方書(~様方、滞在場所等)を忘れずにご記入下さい。 私は、平成27年4月12日執行の千葉県議会議員一般選挙の当日次の事由に該当する見込み なので、下の記載が真実に相違ないことを誓い、併せて投票用紙等の交付を請求します。 平成27年 4月 ○○日 船橋市選挙管理委員会委員長 あて 不在者投票事由 : 次の1~5の事由を選んで、番号を○で囲んでください。 1 仕事など(仕事・学業・地域行事・冠婚葬祭・その他)に従事。 2 旅行など(1以外の用事又は事故)で投票区外に外出・滞在。 3 病気など(疾病・負傷・出産・身体障害等)のため歩行困難。刑事施設等に収容。 5 住所移転のため、他の市区町村に居住。 ○千葉県議会議員一般選挙の候補者一覧の同封を希望しない場合は、下欄□に✔をご記入下さい。 ✔が無い場合は投票用紙の発送は4月3日(金)以降になります。 候補者一覧の同封を希望しない 受付 ご希望により□に✔をご記入下さい。 入力
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