投票用紙等の請求書兼宣誓書 記載例

記載例 投票用紙等の請求書兼宣誓 書
(ふりがな)
氏 名
○○○○
○○○○
○○
○○○
生 年 月 日
明 大
昭 平 ○○.○ .○○ 生
〒○○○-○○○○
○○県○○市○○町 ○ ― ○○ ― ○
現住所
(投票用紙等送付先)
(方書
選挙人名簿に記載されている 〒
住
所
)【連絡先電話番号○○○―○○○-○○○○】
-
船橋市
*投票用紙等の送付先住所は、方書(~様方、滞在場所等)を忘れずにご記入下さい。
私は、平成28年7月10日執行の参議院議員通常選挙の当日次の事由に該当
する見込みなので、以下の記載が真実に相違ないことを誓い、併せて投票用紙等
の交付を請求します。
平成28年〇〇月〇〇日
船橋市選挙管理委員会委員長 あて
不在者投票事由 : 次の1~5の事由を選んで、番号を○で囲んでください。
1
仕事など(仕事・学業・地域行事・冠婚葬祭・その他)に従事。
2
旅行など(1以外の用事又は事故)で投票区外に外出・滞在。
3
病気など(疾病・負傷・出産・身体障害等)のため歩行困難。刑事施設等に収容。
5
住所移転のため、他の市区町村に居住。
○希望しない選挙がある場合は、下記の□に✔をご記入下さい。
県選出
比例代表
○参議院議員通常選挙の候補者一覧の同封を希望しない場合は、下欄□に✔をご記入下さい。
✔が無い場合は投票用紙の発送は6月22日以降になります。
候補者一覧の同封を希望しない
ご希望により□に✔をご記入下さい。
受付
入力