記載例 投票用紙等の請求書兼宣誓 書 （ふりがな） 氏 名 ○○○○ ○○○○ ○○ ○○○ 生 年 月 日 明 大 昭 平 ○○．○ ．○○ 生 〒○○○－○○○○ ○○県○○市○○町 ○ ― ○○ ― ○ 現住所 (投票用紙等送付先) （方書 選挙人名簿に記載されている 〒 住 所 ）【連絡先電話番号○○○―○○○－○○○○】 － 船橋市 ＊投票用紙等の送付先住所は、方書（～様方、滞在場所等）を忘れずにご記入下さい。 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙の当日次の事由に該当 する見込みなので、以下の記載が真実に相違ないことを誓い、併せて投票用紙等 の交付を請求します。 平成２８年〇〇月〇〇日 船橋市選挙管理委員会委員長 あて 不在者投票事由 ： 次の１～５の事由を選んで、番号を○で囲んでください。 １ 仕事など（仕事・学業・地域行事・冠婚葬祭・その他）に従事。 ２ 旅行など（１以外の用事又は事故）で投票区外に外出・滞在。 ３ 病気など（疾病・負傷・出産・身体障害等）のため歩行困難。刑事施設等に収容。 ５ 住所移転のため、他の市区町村に居住。 ○希望しない選挙がある場合は、下記の□に✔をご記入下さい。 県選出 比例代表 ○参議院議員通常選挙の候補者一覧の同封を希望しない場合は、下欄□に✔をご記入下さい。 ✔が無い場合は投票用紙の発送は６月２２日以降になります。 候補者一覧の同封を希望しない ご希望により□に✔をご記入下さい。 受付 入力
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