< ご 供 花 等 の ご 依 頼 に 際 し て の お 願 い > ①下記書式にご記入いただきファックスをお願いいたします。 ②受信後、必ず電話確認をさせていただきますので、ご連絡先のご記入をお願いいたします。 いちやなぎ斎場(中央・野並)での葬儀のみお受けいたします。他の斎場・寺院の場合は お電話ください。 ☎０５２-２５１-９２９６ 平成 年 月 日 生 花 等 手 配 FAX ０５２-２６３-１３６１ 届 TEL( いちやなぎ中央斎場 いずれかの式場 （斎場） に ✓ （チェック）をお付け下さい いちやなぎ野並斎場 夜 告 別 式 品名 - 家 式 場 名 通 書 ) 施 主 名 け 先 頼 ご注文者様 ファックス送付先番号 お 依 月 日 （ ） 時 分 ～ 時 分 月 日 （ ） 時 分 ～ 時 分 ※名札は縦書きになります 名 金額 ① 円 数量 対 個 札 品名 ※名札は縦書きになります 名 金額 ② 円 数量 対 個 札 ※ 支 払 方 法 1、斎場支払 2、銀行振込 どちらかに○をご記入下さい。 ※斎場支払の方も、ご住所のご記入をお願い致します。 ※銀行振込の場合、ご請求書は葬儀終了後、郵送致します。 請 求 先 ご 住 所 御 社 名 ご担当者 T E L 〒 価 格 生 花 (消費税を含みます) 果物篭 1対 1個 1個 1個 ¥19,440 ¥9,720 ¥10,800 ¥16,200 枕 花 樒 1対 1個 1対 ¥27,000 ¥13,500 ¥34,560 確 認 ご不明な点はお電話にてお問い合わせください。 052-251-9296 ご記入頂きました個人情報につきましては「個人情報保護法」に基づき保護管理いたします。 （施主様に、ご通知させて頂く場合がございます）
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