自治医科大学小児科専門研修申込書 平成 年 月 日 自治医科大学附属病院長 殿 申込者氏名 印 貴大学附属病院のシニアレジデント （小児科専門研修専攻医） として次のとおり研修を行いたく、 関係書類を添えて申込みます。 ふり 氏 がな 昭和 平成 生年月日 名 各専門診療科研修 （ 小 児 専門研修 プログラム 年 月 日生 面接試験希望日 ） □10/12（水），□10/16（日），□どちらでも可 初期研修修了後 常勤医としての経験年数 年 ※大学院、非常勤医師として の年数は除く 研修希望開始及び 期間 平成 学位取得希望 年 月 有 日から 平成 年 月 無 将 来 （研修修了後の希望） 宿 舎 の 希 望 有 ＜ 単身 家族（本人含み 人） ＞ 医 籍 登 録 年 月 日 及 び 番 号 免 許 臨 床 研 修 歴 ・ 勤 務 歴 年 月 日 施設名・診療科・身分 第 無 国 家 試 験 号 第 所 在 地 在 回合格 職 期 間 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 ～ 年 月 〈添付書類〉 １．履歴書 ２．医師免許証の写し ３．臨床研修修了証の写し，または修了見込み証 ４． 在職証明書 ５． 所属機関長の推薦書（当病院長宛） ６. 小論文
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