問 診 票 フリ ガナ 氏 名 郵便番号 住 男・女 年 明・大・昭・平 日 生 （ 月 才） － 自宅電話 携帯電話 所 - - 分かるかた 身 長 ㎝ 体 重 ㎏ 血 圧 １．過去１ヶ月以内に渡航歴がありますか？ な し・あ る ２．本日は禁煙外来受診でお越しですか？ は い・ いいえ ３． おもな症状（ いつ頃から、どのような症状ですか？具体的に） ⇒ 国 / 名 体 温 ℃ ４．現在の生活 ○食 欲（あ る・な し） ○便 通（良 好・便 秘 ○睡 眠（良い・寝つきが悪い・眠りが浅い） 日に 回程度・軟 便・下 痢） ○便の色（正 常・黒っぽい・白 い・血が混じる） ○飲 酒（飲まない・飲 む ⇒ 毎日・時々 ビール ○たばこ：本 家 本 人（吸わない・吸 う ⇒１日に 族（吸わない・吸 う） ○悩みごとはありますか？ （あ る・な 日本酒 合 ） ほか 本程度） し） ５． 今まで大きな病気に罹ったり、手術を受けたことがありますか？ ・あ る ⇒ 病 名： 手 術： また、親族で高血圧・高脂血症・糖尿病・脳卒中・癌などにかかった人はいますか？ 例：祖父が糖尿病、母が高血圧で治療中など ６．薬や食べ物でアレルギー症状が起きたことはありますか？ ・な し ・あ る ⇒ 薬（例：抗生物質、薬の名前など ） 食べ物（ ７．女性に伺います ・妊娠中 (可能性あり) ・ 授乳中 月経は(順 調・不 順)で 最終月経は ） 月 日 より 日間 横浜市 大倉山内科クリニック
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