かつお一本釣り競争参加申込書

第27回かつお祭　かつお一本釣り競争参加申込書
チーム名
チームのPR
面白おかしく
(当日、会場で掲
示・ＰＲします)
当日のコスチュー
ム、テーマ等（審
査の対象となりま
す）
例）テーマ大相撲　3人が相撲取りの格好、まわしを付けて踊ります
代表者名
電話番号
住　所
自宅
携帯電話
〒
①
出　走　順
参加者名簿
※住所、氏名、
年齢は当日会場
で掲示・ＰＲし
ます
②
③
ﾌﾘｶﾞﾅ
性　別
氏　名
年　齢
男　・　女
住　所〒
自宅電話
過去３年の出場回数
携帯電話
回
ﾌﾘｶﾞﾅ
性　別
氏　名
年　齢
男　・　女
住　所〒
自宅電話
過去３年の出場回数
携帯電話
回
ﾌﾘｶﾞﾅ
性　別
氏　名
年　齢
男　・　女
住　所〒
自宅電話
過去３年の出場回数
携帯電話
回
〒789-1301　高知県高岡郡中土佐町久礼6602-2
申　込　先　中土佐町役場　水産商工課
TEL ０８８９－５２－２４７３　FAX ０８８９－５２－３７８５
申込締切り
平成28年4月18日(月)17時必着
※ 申し込み用紙にご記入のうえ、中土佐町役場水産商工課まで郵送又はファックス
で返信をお願いいたします。
応募多数の場合、抽選となる場合もありますので、あらかじめご了承下さい。
なお、応募結果につきましては、後日ご連絡させていただきます。
※
裏面の注意事項もご覧下さい。
(競技方法）
＊海上にかかる板を渡り、２０メートルほど先の釣り場で鰹を釣ります。そして、釣った鰹
を持って再びスタート地点まで戻り、次の選手にバトンタッチします。選手３人のタイム
とパフォーマンス、観客の熱狂度で優勝を競います。
＊優勝賞金　３万円　準優勝　２万円
＊参加賞はご自分が釣った鰹です。持ち帰り用のクーラー等をご用意ください。
＊参加資格１８歳以上（高校生不可）
＊けが防止の為、軍手や滑りにくい靴等の着用をお願いします。
＊当日連絡がとれるよう、できるだけ携帯電話番号のご記入をお願いします。
＊競技での事故等につきましては、一切責任は負いません。各自ご注意ください。
＊競技の様子は、町やかつお祭のPRに使用します。別添肖像権使用同意書を
提出ください。
肖像権使用同意書
平成
年
月
日
私はかつお祭実行委員会に対し、かつお祭実行委員会が私の肖像等を平成 28 年 5 月 15
日に撮影した画像及び動画について、下記に定める使用範囲において無償で使用すること
に同意します。また、撮影した画像及び動画に私以外の方の肖像等が映っている場合でも、
私を代表者として、下記に定める使用範囲において無償で使用することに同意します。
また、同意書に記載した内容について偽りがないことを保証します。
チーム名：
（チーム名は一本釣り競争のみ記入ください）
住
所：
氏
名：
記
【使用範囲等】
１．本画像及び本動画を使用したかつお祭実行委員会またはかつお祭実行委員会が指名し
た者の作品が、放送・広告・印刷・商品・各種メディア（CD-ROM、インターネット等）
、
あらゆる媒体で使用されることを許可いたします。また、媒体へ使用されなかった場合
でも、意義申し立てを行いません。
２．本画像及び本動画の選択、光学的創作、変形等に対して意義申し立てを行いません。
３．本画像及び本動画の使用地域を制限しません。
４．本画像及び本動画の使用期間を制限しません。
５．本画像及び本動画のデータ、それを出力した印刷物等の提供を求めません。また、本
画像及び本動画を使用したかつお祭実行委員会またはかつお祭実行委員会が指名した者
の作品、作品の見本の提供を求めません。
〒789-1301
高知県高岡郡中土佐町久礼 6602-2
かつお祭実行委員会
FAX 0889-52-3785

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