富山大学学術成果リポジトリ登録依頼書（博士学位論文）平成年月日富山大学長殿私が執筆しました下記の博士学位（請求）論文について、「富山大学学術成果リポジトリ」に全文の登録および公開を依頼します。氏名教育部授与日学籍番号【論文博士申請者は記入不要】平成年月日論文題目１．連絡先（学位授与後でも連絡がとれるアドレス、電話番号を記入してください）メールアドレス：電話番号：２．登録及び公開するにあたっての条件 □ 無 □ 有：該当する理由の番号に○を付してください。＊公開制限事由が解消された場合は、すみやかに公開いたします。 ① 出版刊行，雑誌投稿を予定しているため（複数誌に掲載の場合はすべてご記入下さい）掲載雑誌名号巻ページ出版年月 ② 著作権や個人情報に関わる制約があるため ③ 特許の申請に関わるため ④ その他：公開日を平成年月日に指定します。理由：必須３．指導教員等確認欄指導教員等名確認印またはサイン著作権についての注意事項・共同研究者、共著者がいる場合は、インターネット公開されることについて事前に全員の許諾を得てください。・論文中に他者の著作物が含まれる場合は、あらかじめ著作権処理が必要です。 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 教育部記入欄 □ 図書館記入欄 □ 上記理由について「やむを得ない事由」と承認する。出版者の機関リポジトリ登録についての著作権を調査した結果、授与日から 1 年以内に公開ができないことを確認した。