2枚目
ふりがな
現住所
〒
固定電話
携帯電話
メールアドレス①
（　PC　・　携帯　）
メールアドレス②
（　PC　・　携帯　）
ふりがな
〒
緊急連絡先
写真貼付（必須）
＠
＠
家族構成（本人以外）
氏　名
本人との
続柄
年齢
職業
①　3か月以内に撮影されたものに限る
②　本人のバストアップで正面のものに限る
③　顔の表情がよくわかるもの
④　1人で写っているもの
⑤　縦位置のもの
⑥　証明写真・プリクラ不可
⑦　この枠内に収まるサイズのもの
（縦115mm×横90mm以内）
◆保護者記入欄
⑧　写真加工不可
ふりがな
氏名
本人が未成年の場合のみ保護者が記入。
保護者以外の記入及び未記入の場合は参加資格無しと判断いたします。
続柄
保護者印
印
住所　〒
TEL
年
月
学歴　・　職歴
選考結果につきましては書面もしくはメールにてご連絡致します。
お預かりした個人情報は、41promotion各業務の目的において使用させて頂くものとし、当方が責任をもって管
理致します。
芸能事務所41promotion