受付日ツール・ド・西美濃２０１５ＦＡＸ参加申込用紙受付№ ※この欄は記入しないでください【送信先】ＦＡＸ：06-6260-4359（JTBスポーツステーション）ＴＥＬ：06-6267-5163（営業時間平日：9：30〜17：30） ※申込期間　７月23日12：00～７月31日　申込期間であっても定員に達し次第締切りとさせていただきます。７月23日12：00以前のＦＡＸは受付できません。到着の場合は無効といたします。ＷＥＢ申込みとの併用は受付を無効といたします。ご理解の程よろしくお願いいたします。ＦＡＸ送信後５日以内に参加者名でご入金ください。期日までにご入金無い方は申込取消となります。ﾌﾘｶﾞﾅ【必須】氏名【必須】〒住所【必須】自宅電話【必須】参加者氏名 FAX【必須】連絡先携帯電話【必須】日中の連絡先【必須】 E-mail 生年月日【必須】昭和　・　平成　年　月　日　年齢・性別【必須】レベル【必須】年齢才性別男　・　女初級　・　中級　･　上級 ※上記レベルは１０人１組のチーム編成の参考に致します。同レベルの方とまわっていただけるように配慮いたします。Ｔシャツサイズ【必須】Ｓ　・　Ｍ　・　Ｌ　・　ＸＬ　・　ＸＸＬ　ﾌﾘｶﾞﾅ【必須】緊急連絡先氏名【必須】〒住所【必須】電話(携帯可)【必須】連絡先続柄【必須】（注意） 1 太枠内は必ず記入してください。 2 年齢は、大会当日(H27.9.20）の年齢を記入してください。 3 事務局が取得した個人情報は、本人・関係者との連絡、保険加入、次回大会の案内など当事業に関することに使用し、その他に利用することはありません。三菱東京ＵＦＪ銀行　千代田支店　普通口座　5484429　株式会社ＪＴＢ西日本振込先振込金額大会参加料ＦＡＸ申込利用料合計 6,000 円 500 円 6,500 円 ※振込手数料はご負担下さい。ＦＡＸ送信後５日以内に参加者名でご入金ください。期日までにご入金無い方は申込取消となります。【お問合わせ先事務局】ツール・ド・西美濃実行委員会事務局（公社）大垣青年会議所事務局内〒503-0856 ＴＥＬ：0584-47-8275 岐阜県大垣市新田町１丁目２番地ＦＡＸ：0584-47-8276 平日9：30～16：00