宣 誓 書 私は、山口県日本海海区漁業調整委員会委員補欠選挙の当日、下記の事由に該当する見込み です。 番号に○をしてください 番号に 該 当 事 由 １ 仕事・学業・冠婚葬祭・地域行事の仕事 ２ 投票区域外への旅行･外出等 ３ 病気・出産・負傷 ４ 交通至難の島等に居住・滞在 ５ 他の市町村に居住 上記のとおり、真実であることを誓います。 平成 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 性 別 男 女 生年 月日 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 山口県萩市 現 住 所 選 挙 人 名 簿 に 記 （現住所と異なる場合のみ記載すること） 載 さ れ て い る 住 山口県萩市 所 ［事務処理］ ※期日前投票所名（ 事由 期日前投票所） １２３４５ 代理 投票 入場券の有無 投票区名 名簿番号 投票用紙 交 付 名簿対照 有 ・ 無 ― チェック欄
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