常務理事 事務長 担当 係 健康保険限度額適用認定申請書 記号 1 2 被 保 険 者 氏名・印 情 報 住所 番号 3 4 生年月日 レ 昭和 □ □ 平成 1 2 3 4 5 6 7 8 (フリガナ) ヤマグチ 山口 タロウ 太郎 療養予定期間 5 0 0 6 0 1 印口 電話番号（日中の連絡先） ＴＥＬ 083（ 333 ）3333 療養を受ける方 適 用 対 象 者 レ 昭和 □平成 □ 52 年 6 月 1 日 生年月日 山口 花子 続 平成 日 自署の場合は押印を省略できます。 山口県山口市佐山○○―○ 氏名 月 山 〒754－0894 （被保険者の場合 は記入の必要が ありません。 ） 年 **年 **月～平成 **年 **月 妻 柄 記載が無い場合、原則受付した月の１日 から１年間有効となります。 次の２つの内容について、はい・いいえ（○で囲み）でお答え下さい。 対象の方は市区町村の医療費助成等の対象となっていて、病院窓口負担の全 額又は、一部について助成を受けていますか？ はい ・ いいえ 傷病の原因は第三者の行為（交通事故・けんか 等）によるものですか？ はい ・ いいえ 上記被保険者情報に記入した住所と別のところに送付を希望する場合にご記入ください。 送 付 希 望 先 〒 電話番号 （日中の連絡先） － 住所 TEL ( ) 宛名 ※ 限度額適用認定証の送付先または、申請書を返戻する場合の送付先は、被保険者住所または送付を希望する住所となり ますので、十分ご注意下さい。 受付日付印 ＦＲ健康保険組合
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