宣　誓　書
27
平成
年
4
月
日
明治・大正・昭和・平成
ﾌﾘｶﾞﾅ
性
氏　名
別
男
女
生年
月日
年　月 日
山口県萩市
現　住　所
（現住所と異なる場合のみ記載すること）
選 挙 人 名 簿 に 記 山口県萩市
載されている住
所＿＿＿＿＿＿
私は、平成２７年４月１２日執行の山口県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込み
ですので、下記の記載が真実であることを誓います。
該　当　事　由
番
号
に
○
を
し
て
く
だ
さ
い
１ 仕事・学業・冠婚葬祭・地域行事の仕事
２ 投票区域外への旅行・外出等
３ 病気・出産・負傷
４ 交通至難の島等に居住・滞在
５ 他の市町村に居住　※居住証明書または住民票の写し添付
[事務処理]
※期日前投票所名（　期日前投票所）
事由
１２３４５
代理
投票
入場券の有無
投票区名
名簿対照
有　・　無
名簿番号
投票用紙
交　付
―
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