限度額適用 平成 年度 国民健康保険 標準負担額減額 認定申請書 限度額適用・標準負担額減額 ※太枠内は必ず記入してください。 被保険者証の 井福 記 号 番 号 － － 資格区分 限度額適用 減額対象者 生年月日 性別 男 ･ 女 入院した保険医療機関等 入院した保険医療機関等 日 該当 ・ 非該当 入院日数合計（ 日間） 名称 所在地 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで （ 日間） 名称 所在地 平成 年 月 日から 申請の前１年間の入院期間 ③ 月 平成 年 月 日まで （ 日間） 申請の前１年間の入院期間 ② 年 平成 平成 年 月 日から 申請の前１年間の入院期間 入院した保険医療機関等 昭和 長期入院 この枠内には長期入院に該当する方（申請月を含む前1年間に ９０日を超える入院がある方）のみ記入してください。 ① 一般 ・ 退職本人 ・ 退職扶養 平成 年 月 日まで （ 日間） 名称 所在地 上記のとおり申請します。 平成 年 月 日 〒 世 帯 主 住所 氏名 印 （ ℡ - ） 福 井 市 長 様 ※ここから下は記入しないで下さい。 1． 住民税非課税証明書 認 定 2． 公簿 等 3． その他（ ） 証 交 付 年 月 日 平成 ． ． 区 分 70歳未満 有 効 期 限 平成 ． ． 上位（ア） ・ 上位（イ） ・ 一般（ウ） 一般（エ） ・ 非課税（オ） ・ 未交付 証発行種類 減額証 ・ 限度額証 ・ 限度/減額証 高齢受給者 適用区分 発 行 期 日 （ 開 始 年 月 ） 平成 ． ． 備考 長 期 入 院 該 当 年 月 日 平成 ． ． 適用区分 課税 ・ 区分Ⅱ ・ 区分Ⅰ 受付 証交付
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