様式第２０号の２の２（第１４条の２関係）限　度額適用標準負担額減額限度額適用・標準負担額減額国民健康保険被保険者証記号番号世帯主限度額適用小樽住　所氏　名生年月日 T・S・H　年　月　日　男　・　女氏　名生年月日 S ・ H　年　月　日　男　・　女減額対象者世帯主との続き柄長期入院該当　・　非該当 ① 日間　平成　年　月　日まで名　称所在地平成　年　月　日から日間　平成　年　月　日まで名　称所在地平成　年　月　日から日間　平成　年　月　日まで名　称所在地平成　年　月　日から申請日の前１年間の入院期間（日数）入院をした保険医療機関等ア・イ・ウ・エ・オ・Ⅰ・Ⅱ 平成　年　月　日から申請日の前１年間の入院期間（日数）入院をした保険医療機関等 ④ 限度額適用区分申請日の前１年間の入院期間（日数）入院をした保険医療機関等 ③ 個人番号申請日の前１年間の入院期間（日数）入院をした保険医療機関等 ② 認定申請書日間　平成　年　月　日まで名　称所在地保険収納課長収納課主査収納係上記のとおり申請します。平成　年　月　日小樽市長　森　井　秀　明　様申請者上記のとおり認定してよいか伺います。認定期間　平成　年　月　日まで住　所氏　名続き柄（世帯主から見た関係）個人番号電話番号 ≪郵送時の送付先≫ 〒住所氏名課長保険係長保険係郵送で書類を提出される方へ ◎個人番号を記載して書類を提出していただく場合、免許証等の本人確認書類の写しの添付が必要です。 ◎上記の本人確認書類の写しは、個人番号カード、免許証、身体障害者手帳、パスポート、雇用保険受給資格者証など、顔写真付きの書類の場合は１点、健康保険証や介護保険証、年金手帳、年金証書、ふれあいパスなど顔写真のない書類の場合は２点の添付が必要です。 ◎個人番号が分からない等、記載が難しい場合は、個人番号の記載を行わなくても手続を行うことができます。