記載例限度額適用平成年度国民健康保険標準負担額減額認定申請書限度額適用・標準負担額減額 ※太枠内は必ず記入してください。被保険者証の井福記号番号 123 － 456 － 78 資格区分限度額適用減額対象者福井　花子生年月日性別男　･　女長期入院一般・退職本人・退職扶養昭和平成 30 年 1 1 月日該当　・　非該当この枠内には長期入院に該当する方（申請月を含む前1年間に９０日入院日数合計（　日間）を超える入院がある方）のみ記入してください。平成　年　月　日から申請の前１年間の入院期間 ① 入院した保険医療機関等平成　年　月　日まで　（　日間）名称所在地住民税非課税世帯で過去１年間に９０日を超える入院がある場合には該当にマルをつけてください。（課税世帯である期間中、生活保護を受けた期間中の入院日数は除きます。）また、その場合には、入院した医療機関等の名称と入院期間の箇所も記載してください。 ※長期入院を申請する場合は、入院期間を証明する書類（入院した医療機関の領収書、入院証明書等）が必要です。申請の前１年間の入院期間 ② 入院した保険医療機関等申請の前１年間の入院期間 ③ 入院した保険医療機関等名称所在地上記のとおり申請します。申　請　者 910-8511 住所　福井市大手３丁目１０－１（世帯主）氏名　福井　太郎平成　年　月　日〒印太枠内は必ず記載してください世帯主の住所、氏名等（ ℡　２０　-　５３８３　）福　井　市　長　様 ※ここから下は記入しないで下さい。 1．住民税非課税証明書認定 2．公簿等 3．その他（　）証交付年月日平成　．．　区分 70歳未満有効期限平成　．．　上位（ア）　・　上位（イ）　・　一般（ウ）一般（エ）　・　非課税（オ）　・　未交付証発行種類減額証・限度額証・限度/減額証高齢受給者適用区分発行期日（開始年月）平成　．．　備考長期入院該当年月日平成　．．　適用区分課税　・　区分Ⅱ　・　区分Ⅰ 受付証交付（必スずタ押ン印プし印てはく不だ可さ）い