様式第１０号 限 度 額 適 用 国民健康保険 食 事 療 養 標 準 負 担 額 減 額 認定申請書 生活療養標準負担額減額 限度額適用・標準負担額減額 被保険者証の記号番号 限度額適用 減額対象者 つる国－ 区 氏名 生年月日 世帯主との続柄 性 個人番号 長期入院 申請日の前１年間の入院期間（日数） ① 一般 ・ 退本 ・ 退扶 高一般 分 Ｓ・Ｈ 別 年 月 日 男 ・ 女 該当 ・ 非該当 平成 平成 年 年 月 月 日から 日まで 日間 平成 平成 年 年 月 月 日から 日まで 日間 平成 平成 年 年 月 月 日から 日まで 日間 名 称 入院をした保険医療機関等 所在地 申請日の前１年間の入院期間（日数） ② 名 称 入院をした保険医療機関等 所在地 申請日の前１年間の入院期間（日数） ③ 名 称 入院をした保険医療機関等 所在地 平成 年 鶴 岡 市 長 月 日 様 （ 世帯主 ） 住 所 鶴岡市 氏 名 個人番号 生年月日 M T S H 年 月 日 （ 男 ・ 女 ） （ＴＥＬ ） 【 処 理 欄 】 受付者 確認者 決 定 認 定 却 下 該 当 日 H . . 長期該当日 H . . 発 行 日 H . . 区 分 ア・イ・ウ エ・オ 低Ⅱ・低Ⅰ 契印 鶴岡市長 様 申請者氏名 印 市課税課データの使用承諾について 限度額適用認定証、標準負担額減額認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証の 交付申請にあたり、市課税課で把握している私及び私の世帯員にかかる所得金額等の データを使用することを承諾します。 （注） 本年の１月１日に鶴岡市に住所がなかった方は、所得を証明する書類が必要にな ります。また、住民税非課税世帯の方は、住民税が課税されていないことを確認で きる書類も必要になります。
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