江東区長殿平成　年　月　日　申請限度額適用限度額適用・標準負担額減額兼　送付先変更依頼書（医療機関・施設　用）国民健康保険認定申請書平成　年度被保険者証記号番号０８　－　－〒住　所認定対象者の個人番号電話認定対象者氏　名生年月日世帯主名世帯主の個人番号 - - S ・ H　年　月日男　・　女世帯主との続柄 *認定区分がC・オ・Ⅱ　＊　申請月の翌月１日より該当 *過去１２ヶ月の入院日数が９０日を超える方申請日の前１年間の入院期間（日数）入院をした医療機関等平成　年　月　日から名　称 ① 平成　年　月　日まで日間所在地平成　年　月　日から名　称 ② 平成　年　月　日まで日間所在地平成　年　月　日から名　称 ③ 平成　年　月　日まで日間所在地長期入院申請者住所転送先施設住所該当・非該当〒　電話番号氏名続柄〒　電話番号名称担当者名理由＊保険証のコピーを添付してください。＊　転送先宛の返信用封筒の同封をお願いします。＊申請について、ご本人またはご家族へのご説明をお願いいたします。＊証が届く前に、上記申請内容に変更があった場合は速やかにご連絡ください。現在入院中の方は、入院予定期間をご記入ください。平成　年　月　日　～　平成　年　月　日＊注意事項：保険料に滞納のある世帯には限度額適用認定証の交付ができないことがあります。事前にご相談ください。以下職員記入欄長期確認事項認定証交付日発行期日発行区分一・退長期該当日証交付方法レセプト　・　領収書日間平成　年　月　日交付番号平成　年　月　日新規・　書き換え・再発行認定区分一般・　退本・退扶平成　年　月　日から食事差額申請あり　・　なし窓口交付・郵送・郵送（送付先受付受付印平成　年　月　日から平成　年　月　日まで税確認納付確認点検 O/L発行履歴発行期日区分交付方法 )