第 18 号 様 式 （ 第 16 条 関 係 ） 限度額適用 国民健康保険 標準負担額減額 認定申請書 限度額適用・標準負担額減額 島 81－ 被保険者証記号番号 住 世 帯 主 限度額適用 所 富岡町大字 字 氏 名 (個人番号) ( 印 ○ ) 氏 名 (個人番号) ( ) 減額対象者 生年月日 年 月 日 男・女 生年月日 年 月 日 男・女 世帯主との続柄 長 期 入 院 該 当・非該当 申 請 日 の 前 １ 年 間 の 入 院 期 間 (日 数 ) ① 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 名 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 名 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 日間 日間 称 所在地 名 日間 称 所在地 申 請 日 の 前 １ 年 間 の 入 院 期 間 (日 数 ) ④ 日から 所在地 申 請 日 の 前 １ 年 間 の 入 院 期 間 (日 数 ) ③ 月 称 申 請 日 の 前 １ 年 間 の 入 院 期 間 (日 数 ) ② 年 名 日間 称 所在地 下記に掲げる当該認定を受けようとする者の属する世帯の世帯主及び 市区町 その世帯に属する被保険者に 村長が 証明する。 年度の町県民税が課されないことを 証明す 、 、 、 る欄 、 、 、 年 備考 月 日 富岡町長 印 ○ 「市区町村長が証明する欄」は、保険者が市区町村にあって、当該事実 を公簿等 によって確認することができるときは、省略できる。 市区町村 発 行 （ 却 下 ） 年 月 日 年 月 日 処 理 欄 有 年 月 日 効 期 限 年 月 日
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