誓 約 書 平成 （宛先）秋田市長 穂積 年 月 日 志 住 所 （ 所在地） 氏 名 （名称及び代表者名） 印 秋田市が実施する庁舎自動販売機設置場所貸付に係る入札への参加申込みにあた って、次の事項を誓約します。 記 (1) 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４に掲げられた者に該当し ません。 (2) 公共の安全及び福祉を脅かすおそれのある団体、又はその団体に属する者ではあ りません。 (3) 本市の指名停止期間中または入札参加資格停止期間中ではありません。 (4) 市税の滞納はありません。 (5) 自動販売機の設置業務において、自ら管理・運営する３年以上の経験を有し、 平成25年度および平成26年度に市、国（特殊法人等を含む。）又は他の地方公共団 体と自動販売設置契約を締結し、全て誠実に履行した以下の実績を有しています。 設置施設名等 所在地 設置台数 設置期間 ※上記実績を確認できる契約書等の写しを添付します。 (6) 入札の参加にあたっては、秋田市庁舎自動販売機設置事業者募集要項の内容を承 知したうえで参加します。
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