（様式２） 誓 約 書 平成 （宛先）上 越 市 年 月 日 長 住所（所在地） 商号又は名称 代表者職・氏名 印 上越市が実施する「上越市モニター広告設置・運用事業」に係る入札への参加申請にあ たって、次の事項を誓約します。 １ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項に掲げられた 者に該当しません。 ２ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条 第２号に規定する暴力団又は第６号に規定する暴力団員に関係する者には該当しま せん。 ３ モニター広告事業について、自ら管理・運営する実績を有しています。 設置施設名 所在地 設置台数 設置期間 ※現在、設置している地方公共団体等の施設名・所在地・設置台数・設置期間を３ 箇所まで記載すること。 ４ 入札の参加にあたっては、案内書及び仕様書の内容を承知の上で参加します。
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