別紙２平成年月日松塩地区広域施設組合管理者松本市長申請者所在地名称代表者氏名（記名押印又は署名）松塩地区広域施設組合施設の指定管理者の指定申請に係る申立書松塩地区広域施設組合施設の指定管理者の指定申請に当たり、法人その他の団体及びその代表者（複数の団体等による申請の場合は、その構成団体及びその代表者）が次の事項に該当しないことを申し立て、事実と相違ないことを誓約します。記１地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項の規定に規定する一般競争入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者２地方自治法施行令第１６７条の４第２項（同項を準用する場合を含む）の規定により本市における一般競争入札等の参加を制限されている者３地方自治法第２４４条の２第１１項の規定による指定の取消しを受けたことがある者４本組合における指定管理者の指定の手続において、その公正な手続きを妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者５法人にあっては当該法人の、法人以外の者にあってはその代表者の市税又は国税に滞納がある者６暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に掲げる暴力団又はその構成員及びそれらの利益となる活動を行う者