受付番号 入札参加申請書 平成 群馬県桐生土木事務所長 年 月 日 あて (〒 － ) 住所又は所在地 氏名又は名称 及び代表者名 電 話 番 担当者氏 印 号 名 電話番号 F A X番 号 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 募集要項の各条項を承知の上、自動販売機の設置場所貸付に係る入札（桐生土木事務所 庁舎内）に参加したいので、次のとおり必要書類を添えて申請します。 また、県のホームページ等に決定金額及び事業者名を掲載することに同意します。 参加を希望する入札 裏面一覧表のとおり 添付書類（提出する書類に○を付けること） （ ）①身分証明（市町村発行のもの） （ ）②誓約書 （ ）③商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書） （ ）④確定申告書（写） （ ）⑤印鑑証明書 （ ）⑥群馬県税完納証明書 （ ）⑦設置する自動販売機のカタログ 物件番号 １ 場所 入札参加希望 群馬県桐生土木事務所 １階玄関 自動販売機コーナー ※参加を希望する場合「入札参加希望」欄に○印を記入すること。 ※物件番号と場所の詳細については、要項の別添位置図を参照のこと。 誓 約 書 平成 群馬県桐生土木事務所長 年 月 日 あて 住 所 （所在地） 氏 名 印 （名称及び代表者名） 群馬県が実施する自動販売機の設置場所貸付に係る入札（桐生土木事務所庁舎内）への 参加申請にあたって、次の事項を誓約します。 記 (1) 地 方 自 治 法 施 行 令 （ 昭 和 ２ ２ 年 政 令 第 １ ６ 号 ） 第 １ ６ ７ 条 の ４ 第 １ 項 及 び 第 ２ 項 各 号 に掲げられた者に該当しません。 (2) 自 己 又 は 自 己 の 法 人 の 役 員 等 が 、暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律（ 平 成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団、暴力団員（同法第２条第６号に 規 定 す る 暴 力 団 員 を い う 。 以 下 同 じ 。） 又 は 暴 力 団 員 と 社 会 的 に 非 難 さ れ る べ き 関 係 を 有している者に該当しません。 (3) 無 差 別 大 量 殺 人 行 為 を 行 っ た 団 体 の 規 制 に 関 す る 法 律 （ 平 成 １ １ 年 法 律 第 １ ４ ７ 号 ） に基づく処分の対象となっている団体及びその構成員に該当しません。 (4) 自 動 販 売 機 の 設 置 業 務 に お い て 、自 ら 管 理 ・ 運 営 す る ３ 年 以 上 の 実 績 を 有 し て い ま す 。 設置施設名等 所在地 設置台数 設置期間 現在設置している施設名・所在地・設置台数・設置期間を３か所まで記載すること。 (5) 入 札 の 参 加 に あ た っ て は 、 募 集 要 項 、 入 札 説 明 書 及 び 仕 様 書 の 内 容 を 承 知 し た う え で 参加します。 質 問 書 平成 群馬県桐生土木事務所長 年 月 日 あて 住 所 （所在地） 氏 名 印 （名称及び代表者名） 自動販売機の設置場所貸付に係る入札（桐生土木事務所庁舎内）について、下記のとお り質問します。 記 質問事項（複数の質問事項がある場合は、適宜別紙を使用すること）
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