第４号様式の３（第１１条の４関係） （記入例） 火災予防上必要な業務に関する計画提出書 ○○年 ○○月 ○○日 （宛先）座間市消防長 届出者 住 所 座間市○丘○丁目○番○号 氏 名 消 防 太 郎 ㊞ 電 話（ ○○○－○○○-○○○○ ） （法人の場合は、名称及び代表者） 防火担当者 住 所 座間市○原○丁目○番○号 氏 名 座 間 花 子 ㊞ 電 話（ ○○○-○○○-○○○○ ） 座間市火災予防条例第４２条の３の規定により、火災予防上必要な業務に関する計画書を別 添のとおり提出します。 指 定 催 し の 開 催 場 所 ○ ○ ○河川敷等 指定催しの名称 ○ ○ ○祭り・花火大会等 開 催 期 間 自平成27年 至平成27年 一日当たりの 人出予想人員 1 万人 使 用 火 気 等 4月 4月 1日 2日 開 催 時 間 露 店 等 の 数 開始 終了 9時 17時 100 店舗 ☑ コンロ等の火を使用する器具 ☑ ガソリン等の危険物 ☑ その他（ 固体燃料を使用（七輪） ） その他必要事項 ※ 受 付 欄 ※ 経 備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ □印のある欄には、該当の□印にレを付けること。 ３ この提出書は、正副各１通提出すること。 ４ ※印の欄は、記入しないこと。 過 欄 00分 00分
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