別記様式第１号の２の２の２の２（第４条の２関係） （第５１条の１１の３関係） 防火 統括 防災 管理者選任（解任）届出書 年 月 日 殿 届出者 住所 （法人の場合は、名称及び代表者氏名） ㊞ 氏名 名） 防火 下記のとおり、統括 管理者を選任（解任）したので届け出ます。 防災 防 建 築 物 火 又そ の 対 は他 の 象 工 作 物 物 所 在 記 地 仙台市 区 名 称 電話 用 途 令別表第１ 種 別 □ 甲 種 □ 乙 種 収 容 人 員 フリガナ （ ） （ 年 氏名 ・ 生 年 月 日 ）項 月 日生 統 住 所 括 防 選 火 選 任 年 月 種 資 講 日 別 □ 甲 種 □ 乙 種 修了年月日 年 月 □令第３条第１項第 格 そ の 他 ) □ 規 則 第 ２ 条 第 氏 解 任 そ の ※ 解 他 受 年 月 □令第４７条第１項第 号 ( 管 者 □ 防災管理に関する講習 日 () □規則第５１条の５第 号 ( 解 日 講習機関 防 災 月 習 ・ 任 理 年 ) () 日 号 ) 号 ) 名 任 年 任 必 月 理 要 付 事 日 年 由 項 欄 ※ 経 過 備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ ｢ 防火 の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。 防災 ｣ ３ □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。 ４ ※印の欄は、記入しないこと。 欄 月 日
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