様式１（申請書）平成○年○月○日支出負担行為担当官法務省大臣官房施設課長名執雅子（提出者）殿住所電話番号商号又は名称代表者氏名印競争参加資格確認申請書平成27年2月13日付けで公告のありました平成２６年度室蘭拘置支所耐震診断業務に係る競争参加資格について確認願いたく，平成25・26年度の法務省一般競争（指名競争）参加資格の資格決定通知書を添えて申請します。なお，予算決算及び会計令第70条の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。問い合わせ先部署担当者電株式会社○○本店営業部○○係 ○○ ○○ 話ＦＡＸ法務省登録番号（）備考資格確認申請書として様式１から様式３まで及び契約書等の写しを提出してください。（注）用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番縦とする。様式２（実績）業務の実績提出者名：業務名 ○○○○○○業務（PUBDIS登録番号有・無発注者（事業主）受注形態業務の概要 ○○○○○○ 単独・耐震診断構造ｺｰﾄﾞ：00000000000000）（）共同体（名称・耐震改修実施設計建物用途 ○○ ＲＣ－○ ＳＲＣ－○ 延べ面積） ○，○○○㎡国土交通大臣が認め・公立学校施設に係る大規模地震対策関係法令及び地震防る耐震診断の方法災対策関係法令の運用細目・既存鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準・既存鉄骨鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準・官庁施設の総合耐震診断基準・屋内運動場等の耐震性能診断基準（該当するものに○印を記入すること。）履行期間Ｈ○年○月○日～Ｈ○年○月○日様式３（配置予定管理技術者）配置予定の管理技術者の資格・業務の実績提出者名：氏名 ○○ ○○ 所属・役職生年月日 ○年○月○日 ○○○○ 保有資格一級建築士登録番号取得年月日 ○年○月○日業務名 ○○○○○○業務（PUBDIS登録番号有・無発注者（事業主）受注形態 ○○○○○○ 単独業務の概要・（耐震診断・・）耐震改修実施設計建物用途 ○○ ＲＣ－○ ＳＲＣ－○ 延べ面積管理技術者）共同体（名称構造従事した地位ｺｰﾄﾞ：00000000000000） ○，○○○㎡主任技術者その他（・担当技術者）国土交通大臣が認め・公立学校施設に係る大規模地震対策関係法令及び地震防る耐震診断の方法災対策関係法令の運用細目・既存鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準・既存鉄骨鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準・官庁施設の総合耐震診断基準・屋内運動場等の耐震性能診断基準（該当するものに○印を記入すること。）履行期間Ｈ○年○月○日～Ｈ○年○月○日