技術提案書提出意思表明書 平成 佐賀県政策部危機管理・報道局 消防防災課長 年 月 日 様 住所 会社名 代表者名 平成 年 月 印 日付けで公告のあった下記業務に対する技術提案書を提出する意 思がありますので、別添資料を添えて提出します。 また、下記種類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約いたします。 記 業務名：佐賀県防災行政通信ネットワーク整備基本設計業務委託 提出資料 １ 同種（類似）業務実績調書及び実績を証する書類 ２ 配置予定技術者調書及び実績を証する書類 ３ 部門別技術者調書 （注）技術提案書提出意思表明書及び提出資料は、郵送若しくは持参すること。 同種（類似）業務実績調書 会社名： 業務分類 同種（類似）業務（○○○○○○業務） 業務名 TECRIS 登録番号 契約金額 履行期間 発注機関名 住 所 電話番号 業務の概要 業務の技術的特徴 特記事項 ※実績を証する書類として TECRIS の写しを添付すること。 配置予定者技術者調書（管理技術者、担当技術者） 会社名： 配置予定者の氏名 最終学歴 生年月日 年 法令による 資格・免許 （業務経験の概要） 業務名 発注機関名 業務場所 契約金額 従事期間 従事役職 業務内容 業務名 発注機関名 業務場所 契約金額 従事期間 従事役職 業務内容 業務名 発注機関名 業務場所 契約金額 従事期間 従事役職 業務内容 ※管理技術者、担当技術者、照査技術者毎に作成すること。 ※法令による資格・免許の資格者証又は免許証の写しを添付すること。 ※実績を証する書類を添付すること。（TECRIS 等の写し） 月 日 部門別技術者調書 業務名： 会社名： 入札 求められた部門名 参加 求められ 資格 た の有 技術者数 無 技術士 ＲＯＯＭ 認定管理 技術者 計
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