一般競争入札参加資格審査申請書 平成 北海道後志総合振興局長 様 年 月 （申請者） 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 日 印 私（当社）は、平成28年５月１６日付け北海道後志総合振興局告示第９号により入札 公告のありました一般競争入札に参加したいので、関係書類を添えて資格審査を申請し ます。 なお、入札参加資格の要件をすべて満たしていること、並びに本申請書及び添付書類 の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記 １ ２ 契約の目的の名称 モノクロ複写機の賃貸借 一式 名簿番号（平成２８・２９・３０年度競争入札参加資格者名簿の登録番号） 記 号 番 号 ３ 入札に参加するために必要な資格の有無 。（資格ありの場合、☑ を記入すること。） □ 平成２７年北海道告示第７２６号に規定する物品の賃貸借（複写機）の資格を有 すること。 □ 北海道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。 □ 暴力団関係事業者等であることにより、北海道が行う競争入札への参加を除外さ れていないこと。 ４ 添付書類 （１）アフターサービス・メンテナンスの体制等証明書 （２）供給物品機能等証明書 ５ 道内に本店を有し、かつ、後志総合振興局管内に本店、支店又は営業所等を有する ことに関する事項。 本店所在地：住所 支店・営業所等の所在地：住所 ６ 本申請に係る連絡先 所 属 担当者氏名 電話番号
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