制限付一般競争入札参加資格審査申請書
平成
年
月
日
支出負担行為に相当する行為を行う者
北海道札幌方面赤歌警察署長
様
住所
申請者
印
氏名
私（当社）は、平成 27年２月 20日付け、札幌方面赤歌警察署告示第１号により入札
告示のあった、物品の購入契約（平成 27年度自動車用燃料購入単価契約）の入札に参
加したいので、関係書類を添えて資格審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約
します。
１
名簿番号（物品購入等競争入札参加資格者名簿の登録番号）
地
区
登
録
番
号
２
私は、北海道が行う指名競争入札に関する指名停止措置を受けていません。
３
私は、暴力団事業者等であることにより、北海道が行う競争入札への参加除外措置
を受けていません。
４
５
添付書類
⑴
石油販売業届出書の写し
⑵
揮発油販売業者登録通知書の写し
⑶
事業所申出書
⑷
元売者等の供給証明書
⑸
給油所に関する申出書
本申請に係る連絡先
所
属
担 当 者
電話番号
ＦＡＸ番号