決
裁
欄
事務局長
事　務　局　欄
係　長
係　員
体協事務局長
総　合　体　育　館　欄
係　員
受付
様式第６号（第１４号第２項）
総　合　体　育　館　使　用　料　減　免　申　請　書
種
別
使用目的
減 免 額
理
由
上記のとおり使用料の減免をお願いしたいので申請します。
平成
年
月
日
申請者 （使用者）
住 所 （団体名）
代 表 者 氏 名
連 絡 者 （電話番号）
氏
三沢市自治振興公社　理事長 殿
名
印