事　務　局　欄
決
裁
欄
事務局長
係　長
係　員
総　合　体　育　館　欄
体協事務局長
係　員
受付
第
号
月
日申請
総　合　体　育　館　使　用　許　可　申　請　書
年
（一財）三沢市自治振興公社　理事長　殿
団　体　名
代　表　者　名
使 用
責任者
住　所
電話：
携帯電話：　－　－
氏　名
使用予定人員
人
使　用　目　的
使　用　予　定
月 日 曜
時　間（自～至）
使用会場
～
～
～
金額
入場料の徴収
有　・　無
特殊設備・物件使用
有　・　無
（設備名を記入してください）
～
～
～
～
～
～
～
使　用　備　品
～
（使用する備品、機材と数量）
～
～
～
～
～
～
使　用　料　合　計
※　大会等の場合は要項を添付してください。
有　・　無
減免額