様式第４号（第６条第２項関係）
事務局長
係　長
係　員
係　長
係　員
受付
三沢市南山テニスコート使用減免申請書
1
使用施設名
南山テニスコート
2
使 用 日 時
自
年
月
日
時
分
至
年
月
日
時
分
3
使 用 目 的
4
減
5
理
免
日間
額
由
上記のとおり使用料の減免を申請します。
年
月
日
団 体 名：
住
所：
代 表 者：
使 用 者：
電話番号 ：
一般財団法人　三沢市自治振興公社　理事長　殿
印