委 任 状 私は （住所） （氏名） を代理人と定め、次の権限を委任します。 １ 破産者株式会社ＳＦコーポレーションに対する東京地方裁判所平成２３年（フ） 第１２２７０号破産事件につき、債権の届出、変更、取下げ、債権者集会への出 席、議決権の行使、配当金の受領及び書類の受領その他事件終結までの一切の行 為 平成 年 月 日 住所 氏名 印 ○ 【記入例】 委 任 状 私は 委任された代理人の住所・ （住所） 氏名をご記入ください。 〒１００－００１３ 東京都千代田区霞が関○－○－○ ●●法律事務所 （氏名） 弁護士 千代田太郎 を代理人と定め、次の権限を委任します。 １ 破産者株式会社ＳＦコーポレーションに対する東京地方裁判所平成２３年（フ） 第１２２７０号破産事件につき、債権の届出、変更、取下げ、債権者集会への出 席、議決権の行使、配当金の受領及び書類の受領その他事件終結までの一切の行 為 この委任状を作成した年月 平成２７年９月３０日 日をご記入ください。 住所 〒１００－００１３ 債権者の氏名・住所をご記 東京都千代田区霞が関○－○－○ 入ください。 氏名 霞 関 子 ご本人の印鑑を押印してください。印は実 印でなくても結構ですが、配当時まで使用 できる印鑑をご使用ください。 ○ 霞 印
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