第２号様式（第４条関係）
平成
年
月
日
岐 阜 県 知 事 様
住
所
氏
名
（届出義務者）
調理師名簿登録消除申請書
次の理由により、調理師名簿の登録の消除をしたいので免許証を添えて申請します。
本籍地 都道府県名（国籍）
住
所
氏
名
年
月
日生
理
由 （調理師が死亡し、又は失そうの宣告を受けたときは、その年月日）
注
死亡の場合は死亡診断書写又は戸籍抄本を、失そうの場合は裁判所の失そう宣告書写を添付す
ること。

別表1 特例適用農地等の明細書

委 任 状 委 任 状

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