様式第4号(第9条関係) す こ や か 子 ど も 医 療 費 助 成 金 請 求 書 受 付 番 号 山中湖村長 殿 下記のとおり助成金を請求します。 申 請年 月日 申 請 者 記 入 欄 加入医療 保 険 山中湖村 所 電話 ( ) 振 込 先 金融機関名 年齢 生 年 月 日 年 月 日 歳 分 医 区 療 機 関 窓口負担 等 記 入 欄 診療報酬 請求点数 □入院 □入院外 □歯科 □その他( 公 費 負 担 有( 入 院 時 食 事 療 養 分 月分 □２割 □薬剤 ) □３割 点 円) 市 療養に要した費用額 町 村 記 保険者負担額(公費負担含む) 入 欄 法定一部負担額(A)－(B) 記 号 番 号 金 融機 関名 子ども 年 □国保 □政管健保 □共済組合 □組合健保 □その他( ) 分 保 険 名 称 フ リ ガ ナ 氏 名 平成 日 ㊞ 区 住 月 受給者番号 フ リ ガ ナ 氏 名 申 請 者 (保護者) 年 ・ 無 訪 問 看 護 療 養 費 そ の 他 支店 口 座 番 号 普通・当座 フ リ ガ ナ 名 義 人 総日数 日 医療機関等の証明 標準負担額 円 左記の通り相違ないことを証明する。 総費用 円 回数 回 基本利用料 円 住所地 総費用 円 名 負担額 円 代表者 年 月 日 称 印 円・・・(A) 付加給付額(高額療養費) 円・・・(D) 円・・・(B) 入院食事負担額 円・・・(E) 円・・・(C) 保護者負担額 円・・・(F) 助成金請求額 (C)－(D)＋(E)－(F) 円
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